..................................................................................
(pieczęć urzędu lub jednostki organizacyjnej Służby Celnej)

numer ewidencyjny ..................................................
(numer nadaje komórka kadrowa)

Kwestionariusz osobowy
(wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

1. W niniejszym kwestionariuszu należy zawrzeć wszystkie informacje, które są niezbędne w postępowaniu kwalifikacyjnym do Służby Celnej. Na poniższe pytania proszę udzielić odpowiedzi pełnych, zgodnych ze stanem faktycznym.
Dane zawarte w części II pkt 1 lit. a-d kwestionariusza podlegają sprawdzeniu.

2. Kwestionariusz składa się z trzech części:

Część I i II - wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej przed przystąpieniem do postępowania kwalifikacyjnego.

Część III - wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej po zakończeniu postępowania kwalifikacyjnego, w przypadku gdy zostanie zakwalifikowany do przyjęcia do Służby Celnej.

3. Kwestionariusz osobowy należy wypełnić pismem drukowanym.

4. Pouczenie:

Kwestionariusz osobowy nie podlega zwrotowi.
	
Dokumenty złożone przez kandydata, który nie został wskazany na liście, o której mowa w § 13 ust. 5 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 czerwca 2010 r. w sprawie informacji o wolnych stanowiskach służbowych w Służbie Celnej oraz postępowania kwalifikacyjnego do Służby Celnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 115), są niszczone po upływie trzech miesięcy od dnia podania do wiadomości wyniku rozmowy kwalifikacyjnej.

Dokumenty złożone przez kandydata, który został wskazany na liście, o której mowa w § 13 ust. 5 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 czerwca 2010 r. w sprawie informacji o wolnych stanowiskach służbowych w Służbie Celnej oraz postępowania kwalifikacyjnego do Służby Celnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 115), a nie został przyjęty do służby, są niszczone po upływie dwóch lat od dnia podania do wiadomości wyniku rozmowy kwalifikacyjnej.

Zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do zakończenia postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydata.

...............................................
(miejscowość i data)

...............................................
(podpis kandydata)

CZĘŚĆ - I

Miejsce na wklejenie fotografii
(zdjęcie wymagane po przyjęciu do Służby Celnej)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY	
	 1. Dane ogólne:

a) imię (imiona) i nazwisko 
...................................................................................................................................

b) nazwisko rodowe .........................................................................................................................................

c) imiona rodziców .........................................................................................................................................

d) nazwisko rodowe matki .....................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia 
.................................................................................................................................................................

3. Obywatelstwo ..............................................................................................................................................................................
(należy podać wszystkie posiadane obywatelstwa)

4. Miejsce zameldowania
...............................................................................................................................................................................
(dokładny adres)

5. Adres do korespondencji ................................................................................................................................................................
(dokładny adres)

6. Telefon/e-mail
	
Telefon stacjonarny:	 Telefon komórkowy:	 Adres poczty elektronicznej:	

	 

	 

	 

7. Numer ewidencyjny (PESEL) .........................................................................................................................................................

8. W przypadku gdy został wydany paszport - wpisać serię i numer, datę wydania oraz datę ważności
.............................................................................................................................................................................

9. Wykształcenie (zawód, tytuł naukowy/tytuł zawodowy, stopień naukowy)
	
Wymagane w ogłoszeniu: ......................................................................................................................................................................
	
Posiadane: ...............................................................................................................................................................................

Nazwa uczelni/ szkoły
	Okres nauki zgodny z planem nauczania
	Faktyczny okres nauki (od - do)
	Kierunek/ specjalizacja
	Tryb nauki (stacjonarny*, niestacjonarny**, inny***)
	Uzyskany tytuł naukowy/tytuł zawodowy/stopień naukowy

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

10. Wykształcenie uzupełniające (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

Wymagane w ogłoszeniu ukończone studia podyplomowe/kursy/szkolenia:
...............................................................................................................................................................................

Posiadane studia podyplomowe / kursy / szkolenia: .............................................................................................................................
	
Nazwa uczelni/szkoły/kursu
	Data (od - do)
	Kierunek/ specjalizacja
	Tryb nauki
(stacjonarny*, niestacjonarny**, inny***)
	Uzyskany tytuł naukowy/tytuł zawodowy/ stopień naukowy

	 

	 

	 

	 

	 

	 

11. Dodatkowe kwalifikacje zawodowe (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

Wymagane w ogłoszeniu:
...............................................................................................................................................................................

Posiadane:

a) Umiejętność obsługi komputera (znajomość programów)

□ MS Word   □ MS Excel   □ Power Point   □ MS Access  (właściwe zaznaczyć)

Inne programy ........................................................................................................
	
b) Poziom znajomości języka obcego
	
język ...........................................
	 □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany (właściwe zaznaczyć)
	
język ...........................................
	 □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany (właściwe zaznaczyć) 
	
język ...........................................
	 □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany (właściwe zaznaczyć))
	
c) Inne posiadane kwalifikacje zawodowe (np. szkolenia, kursy, uprawnienia specjalistyczne)	

	

	

	

12. Powszechny obowiązek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .........................................................................................................

b) stopień wojskowy ....................... nr specjalności wojskowej ..................................................................................

c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................................................................................................................

d) numer książeczki wojskowej ...................................................................................................................................

e) przydział mobilizacyjny ..........................................................................................................................................

13. Przebieg pracy zawodowej:

a) doświadczenie zawodowe

Wymagane w ogłoszeniu:

...............................................................................................................................................................................

Posiadane:
	
Okres zatrudnienia
(podać miesiąc i rok)
od                      do
	Nazwa zakładu pracy
	Ostatnio zajmowane stanowisko
	Podstawa rozwiązania umowy o pracę/stosunku służbowego

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

b) czy pracuje Pan/Pani obecnie zawodowo?   □ TAK    □ NIE (właściwe zaznaczyć)
Jeżeli TAK, to proszę podać rodzaj wykonywanej pracy:

	

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 lit. a-c, pkt 2, 4 i 7 są zgodne z dowodem osobistym: seria ............... 

nr...............................wydanym przez.................................................................... dnia ...................................

albo innym dowodem tożsamości ................................................seria ............... nr ....................... wydanym przez 

.......................................................................................................................................................................... 	

15. Informacje dodatkowe i uwagi: (dodatkowe istotne informacje, które nie zostały wyszczególnione w powyższym kwestionariuszu, a które są ważne zdaniem kandydata)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16. Prawdziwość danych zawartych w części I kwestionariusza potwierdzam podpisem.
W trakcie trwania postępowania kwalifikacyjnego zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić komórkę kadrową urzędu lub jednostki organizacyjnej, do których prowadzone jest postępowanie, o zmianie danych zawartych w pkt 1 lit. a, pkt 4-6 i 8 niniejszego kwestionariusza.

	 

	 

	 
	
.........................................
	 ...........................................
	
(miejscowość i data)
	 (podpis kandydata)

	 

	 

	 

CZĘŚĆ - II

1. Oświadczenie kandydata:

Ja ..............................................................................., urodzony/a ....................................................
	
               (imię i nazwisko kandydata)                                              (data urodzenia kandydata)

niżej podpisany/a oświadczam, że:
	
a) korzystam z pełni praw publicznych
□ TAK         □ NIE (właściwe zaznaczyć)
	
b) byłem(-łam) skazany(-a) za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe
□ TAK         □ NIE (właściwe zaznaczyć)
	
c) byłem(-łam) karany(-a) mandatem za wykroczenie wynikające z przekroczenia norm przywozowych w ruchu podróżnych
□ TAK         □ NIE (właściwe zaznaczyć)
	
d) jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe
□ TAK         □ NIE (właściwe zaznaczyć)
	
e) zapoznałem(-łam) się z treścią art. 86 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 990, z późn. zm.), zgodnie z którym funkcjonariusza można, jeżeli wymagają tego potrzeby Służby Celnej, przenieść na takie samo lub równorzędne stanowisko do innej jednostki organizacyjnej w tej samej lub innej miejscowości
□ TAK         □ NIE (właściwe zaznaczyć)
	
2. Jeśli prowadzone jest postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe, proszę podać:
a) datę wszczęcia postępowania: 

..........................................................................................................................................................

b) przyczynę wszczęcia postępowania: 

................................................................................................................................................

c) jaki organ prowadzi postępowanie: 

.................................................................................................................................................
3. Czy ubiegali ubiegała się Pan/Pani o przyjęcie do służby/pracy w Służbie Celnej?

□ TAK     □ NIE (właściwe zaznaczyć)

Jeśli tak, proszę podać:

Nazwę jednostki organizacyjnej Służby Celnej, do której były składane dokumenty o przyjęcie do służby
	Datę złożenia
dokumentów
	Przyczynę nieprzyjęcia do służby, np. nieuzyskanie z testu wiedzy wymaganej liczby punktów; nieuznanie za zdolnego fizycznie do służby w wyniku testu sprawności fizycznej; nieuzyskanie z testu psychologicznego wymaganego wyniku; nieuzyskanie z rozmowy kwalifikacyjnej wymaganej liczby punktów. W przypadku uzyskania wymaganej liczby punktów z rozmowy kwalifikacyjnej i wskazania na liście, o której mowa w § 13 ust. 5 rozporządzenia, proszę podać liczbę punktów uzyskanych z rozmowy kwalifikacyjnej.

	 

	 

	 

4. Sugerowane przez kandydata stanowisko służbowe, na którym chciałby pełnić służbę (wskazane w informacji o wolnych stanowiskach służbowych).

...............................................................................................................................................................................
	
5. Znany jest mi tryb postępowania kwalifikacyjnego do Służby Celnej.
	
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.), do celów postępowania kwalifikacyjnego.

.....................................
(miejscowość i data)
	 
......................................
(podpis kandydata)

CZĘŚĆ – III

1. Poniższe dane należy podać po zakończeniu postępowania kwalifikacyjnego w przypadku ich niepodania
w części I kwestionariusza:
	
a) stan rodzinny
.................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... 	
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia w przypadku posiadania dzieci)
	
b) dane osoby, którą należy zawiadomić w razie wypadku:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

c) nazwisko rodowe matki
..................................................................................................................................................................
	
Oświadczenie
składane w dniu przyjęcia do służby
	
2. Ja ................................................................................ niżej podpisany/podpisana oświadczam, że dane zawarte w części I i II kwestionariusza uległy zmianie
	
□ TAK □ NIE (właściwe zaznaczyć)

3. Jeżeli uległy zmianie, proszę podać nowe dane:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

4. Oświadczam, że zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić komórkę kadrową o każdej zmianie danych osobowych zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu.

5. Prawdziwość danych potwierdzam podpisem.
	
...................................
(miejscowość i data)
	 ............................................................
(podpis składającego oświadczenie)

*	Dotyczy również studiów dziennych.
**	Dotyczy również studiów wieczorowych, zaocznych i eksternistycznych.
***	Dotyczy kształcenia w szkołach/ukończenia kursu.