KARTA ZGŁOSZENIOWA
UCZESTNIKA V EDYCJI KONKURSU LITERACKIEGO „SREBRO NIE ZŁOTO” 
z kategorią specjalną „Właśnie tu”

DANE UCZESTNIKA – organizatorzy konkursu gwarantują wykorzystanie niezbędnych danych Uczestnika wyłącznie do celów związanych z realizacją konkursu.
1.	Imię i Nazwisko
		
2.	 godło (pseudonim artystyczny)
		
3.	Wiek Autora 
(np. 65 lat)
		
4.	Miejscowość
(np. Sokółka, Białystok, Łapy itp.)		
6.	Kontakt telefoniczny	
	
7.	e-mail 

INFORMACJE O NADESŁANYCH UTWORACH 
1.	Forma utworu (np. wiersz, opowiadanie, kartka z pamiętnika) 	
	
2.	Tytuły utworów

3. 	Kategoria konkursu.
-	Ogólna
-	specjalna

OŚWIADCZENIE Biorąc udział w Konkursie, akceptuję jego Regulamin i mam świadomość, że nadesłana praca nie będzie zwracana, a od decyzji Jury nie ma odwołania. Oświadczam, że jestem jedynym autorem nadesłanej do konkursu pracy, która nie była wcześniej publikowana i nagradzana w konkursach literackich oraz niezgłoszona do innych konkursów. Jednocześnie Autor wyraża zgodę na późniejszą publikację utworu przez Organizatorów i Współorganizatorów na ich stronach internetowych, a także na publikację w wydawnictwie drukowanym i innych wydawnictwach- bez uiszczania honorarium autorskiego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych dla potrzeb konkursu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679) o ochronie danych osobowych (RODO)
                                …………………………………………………………………………..                                                                         data i czytelny podpis